4. 고찰

정맥의 기능은 심장으로부터 영양공급이 되었던 동맥혈이 조직을 거친 후 노폐물올 다시 심장으로 이동시켜 주는 통로 역할을 한다.물을 낮은데서 높은 곳으로 이동시키기 위해서 는 펌프와 같은 외부의 힘이 필요한 것과 같이 해부학적으로 정맥은 말초에서 심장으로 혈액올 한 방향으로만 흐르게 하는 판막(valve)올 가지고 었다.이 판막을 가진 정맥은 펌 프작용의 소단위로 작용하여 서있는 상태에서 중력에 대항하여 심장 쪽으로 혈액을 흐르 게 한다.그러나 판막의 기능부전은 혈액의 역류를 야기시키고, 이로 인해 혈관의 직경은 굵어지고,길이는 길어지게 되고 이에 적응하기 위해 혈관은 구부러지게 되며 혈관이 굽은 부위에서 와류(turbulence)가 생기고 혈관에 소낭(saccule)이 형성된다. 즉 정맥밸브의 손상으로 혈관이 파리처럼 다리 피부를 통해 불그러져 나온 것을 정맥류라 한다.
정맥류 치료의 역사를 보면 기원전 500년 Hippocrates가 처음 기술하였고 Galen(A.D.130-210) 이 현재에도 사용되고 있는 방법인 훅(hook)을 이용하여 구불구불한 표재성 정맥을 제거 하는 방법을 이용하여 수술하였다. 혈관경화요법의 역사는 Christopher Ubren이 1635 년 처음으로 개(dog)의 정맥 내로 약물(opium)을 주입하는 동물실험과 Major와 Casper Scotus가 2년후 사람에 적용한 것이 가장오래된 경화요법이다. 그후 오랫동안 잊혀져 있 다가 1853년 Classignac이 ferric chloride(염화철)를 경화제로 사용하여 정맥류 치료에 성공하였다고 발표하면서 다시 주목올 끌게 되었으나 약제의 높은 부작용, 진단장비의 미비로 경화요법후 재발률이 높아 그다지 각광을 받지 못했다. Sicard는 1911년 luargol solution, sodium saIicylate, sodium carbonate를, Kausche는 1917년 quinine, urethane을, Rogers&Winchester는 1930년에 sodium morrhuate (SM)등을 경화제로 사용하여 정맥류를 치료하였다. Sodium tetradecyl sulfate는 1946년부터 정맥류치료에 사용되었다. 최근에 안정적인 경화제의 개발로 인한 치료효과의 상승, 치료의 편이성 및 높은 치료율로 경화요법의 중요성이 다시 인정되고 있다. Jakobsen은 정맥류에서 미용 적인문제가 79.5%, 피로감 70.3% 등의 중세가 가장 많다고 하였다. 본원에서는 미용적인 문제가 466예(85%), 동통 230예(42%), 부종55예(10%), 피로감 32예(6%) 순이었다.
원인요소에 따라 원발성 하지정맥류와 속발성 하지정맥류로 나눈다. 원발성은 판막 자체 의 이상으로 인하여 혈액의 역류로 발생하며 속발성 정맥류는 심부정맥 혈전중으로 인한 심부정맥의 폐쇄로 심부정맥과 교통정맥의 판막부전에 의해 발생한다.
Lofgren은 미국 인구에서 10-17%의 정맥류가 발생하며 성비를 보면 남녀의 비가 1:2~1:4로 여성이 두배 이상 많고 40대 이상에서 호발한다고 하였고, 국내보고로 김동건 에 의하면 5-10년이 35.2%,10년 이상이 35.5%의 발생올 보고하였다. 본원을 내원한 연 령별 분포를 보면 20대 이하에서는 한 예도 내원한 적이 없으며 20대 중반 이후부터 서서히 발생하며 30-50대에 가장 많이 내원한 것으로 나타났다. 성별 분포를 보면 여성이 남성에 비해 약 6배의 비율을 보이는데 이는 여성이 남성보다 미용적인 관심도가 높은 것에 기인한다고 생각하며, 임신과 출산으로 인해 남성보다는 정맥류의 발생이 높은 것으로 생 각된다.
Myers에 의하면 발병기간은 평균 17년이었으며 본원의 경우 압박경화요법을 시행한 환자만을 대상으로 조사하였을 때 경과기간이 10년 이하는 490명(89%)이었고 10년에서 20년된 환자들이 54명(10%)이었으며 20년에서 30년 사이가 5명(1%)이었다. 이러 한 결과는 압박경화요법의 경우는 병력기간이 짧은 환자의 경우에 좋은 적응증이 된다는 것올 보여주었다.
Hobb는 수술요법과 압박경화요법의 비교 결과에서 초기의 결과는 압박경화요법이 좋다 고 하였으나 시간이 경과할수록 재발률이 증가하여 치료효과가 수술보다 떨어진다고 하였고 정확한 적응증을 선택하여 경화요법올 시행해야 한다고 하였다. 압박경화요법의 적 응증으로는 대복재 정맥이나 소복재 정맥에서 혈액의 역류가 없는 경우, 정맥혈관의 직경 이 4mm 이하인 경우, 망상정맥(reticular vein)이나 거미상혈관, 관통정맥에 의한 정맥류 , 수술후 재발한 정맥류, 수술시 다 제거되지 않은 정맥류에서 일차치료법으로 시행하였다.
혈관경화제는 크게 3가지로 분류할 수 있으며 세정제(detergent), 삼투압제(osmotic solution), 화학제(chemical solut1on)로 대별될 수 있다. 삼투압제(osmotic solution) 는 삼투압의 차이로 혈관내피세포(endothelium)에 탈수현상을 일으켜 세포의 파괴를 일 으키고, 30-40% sodium salicylate, 10-20% sodium chloride, 66% dextrose 등이 사 용되고 있다. 화학제(chemical solution)는 혈관내피세포에 화학적 파괴 작용을 해서 혈전이 형성되어 혈관 경화가 일어난다. 그러나 이 두가지 경화제의 문제점은 주입시 심한 통증과 독성, 부작용으로 인하여 사용상에 어려운 점이 많았다. 가장 이상적인 혈관 경화 제는 우선 통증이 없어야 하고, 부작용이 없어야 하며, 병변이 있는 혈관에 선택적으로 작 용하는 약제이다. 현재 일반적으로 많이 쓰이는 약제는 세정제로서 sodium tetradecyl sulfate와 polidocanol 등이 있으며 본원에서는 sodium tetradecyl sulfate를 사용하여 왔고, 이 제재는 이상적인 경화제의 조건을 모두 갖추고 있다. Martin과 Goldman은 sodium teIadecyl sulfate를 주입 직후 한시간 내에 혈관내피세포의 손상이 있고 즉시 혈전이 형성되며, 이런 과정은 경화제 농도에 비례한다고 하였다. 세정제를 이용한 혈관경 화요법으로 정맥류가 치료되는 기전은 혈관강 내로 경화제가 주입이 되면 혈관내피세포 가 손상올 입어 혈관이 경화된다. 혈관내피세포의 손상으로 내피세포 하부의 교원질 단백 이 노출되면 혈소판 응집현상이 일어나 혈전이 형성되고 섬유화 과정이 일어난다. 과거 혈관경화요법이 수술요법보다 각광받지 못한 이유는 사용시 통증과 부작용, 잦은 재발과 이로 인하여 여러번 시술하여야 한다는 번거로움 때문이었다.
Fegan은 성공적인 경화요법의 7가지 원칙올 제시하였는데 정맥류의 해부학과 병태생리 학에 대한 지식이 있어야 하며, 정확한 진단이 필요하고, 경화제 주입시 경화제가 혈액에 의해 희석이 되지 않도록 약간의 공기를 주입하여 혈관올 비우고, 혈관의 원위부를 손가 락으로 압박하여 고립시켜야 하며, 정맥내에 주사한 후 탄력붕대나 압박스타킹을 착용하 게 하고, 치료기간중에 기립상태는 가급적 피하며, 하루에 적어도 4-5 km의 보행을 하게 하는 것이다. Fegan은 압박경화요법이 81-86%의 치료율을 보인다고 하였다. 만약 경화 요법후 혈전의 형성량이 많아지변 혈전내로 내피세포가 자라 들어가 다시 혈액이 통과할 수 있으며 결국 재발올 하게 되는데 이런 현상올 방지하기 위해서는 6주 이상 혈관의 압착 (compression)이 필요하다. 이를 위해서 압력이 30-40 mmHg의 의료용 고탄력압박 스타킹을 착용시켜야 하는데 혈관경화요법의 성공 여부는 바로 시술부위를 지속적으로 압박시켜주는 고탄력스타킹의 역할에 있다. 이 고탄력 스타킹의 특정은 발에서부터 대퇴 부까지 점진적으로 압력올 줄여 주어 착용감이 편하면서 정맥피의 배출올 원활하게 시킴 으로서 혈종의 형성올 효과적으로 방지할 수 있다는 것이다. 압박과함께 보행은 정맥 내 의 내용물올 최소화하기 위해 필수적이다. 즉 고탄력 압박스타킹이나 탄력붕대를 이용한 외부압박 및 보행할 때 생기는 근육 수축에 의한 내부압박이 필수적이라고 할 수 있다.

5.요약

저자들은 765예(549명)의 일차성 하지 정맥류 환자를 대상으로 압박경화요법올 시행하 였고 시술의 원칙은 다음과같다.

1. 정맥류의 정확한 진단과 적응증을 선택하여 시술한다.
2. 치료원칙으로 혈액의 역류부위를 먼저 치료한다.
3. 깊은 부위, 하지의 근위부, 굵은 혈관을 먼저 치료한다.
4. 혈전이나, 정맥염 등의 염증반응 (inflammation sign)이 나타나면 경화제의 농도를 더 낮추어 사용한다.
5. 부작용과 통증이 없는 혈관경화제를 사용하여 정확하게 시술한다.
6. 시술부위를 의료용 고탄력스타킹으로 지속적으로 압박해 준다.

적응증은 대복재 정맥나 소복재 정맥에서 혈액의 역류가 없는 경우, 정맥혈관의 직경이 4mm 이하인 경우,망 상정맥이나 거미상혈관, 관통정맥에 의한 정맥류, 수술후 재발한 정맥류, 수술시 다 제거 되지 않은 정맥류를 대상으로 시술하였다.
경화제는 1-3% sodium tetradecyl sulfate를 사용하여 시술하였다. 시술후에 하루 한시 간 이상씩 걷도록 하였고, 1주일후 다시 방문하게 한 후 혈전이 있는 부위는 18gauge 주 사바늘로 혈전을 제거한 후 다시 압박스타킹을 1-3개월간 착용시켰다.
경화요법의 치료 횟수는 1-5회로 평균 3.1회였고 69예(9%)에서 1년후에 재발하였다. 치 료시 통증도 거의 없으며 흉터가 남지 않았다. 부작용으로는 혈종 54예(7%), 신생혈관 형 성 38예(5%), 피부착색 30예(4%), 표재 혈전성 정맥염 4예(0.5%) 등이었다.
압박경화요법을 일차성 하지정맥류 환자에게 시술한 결과 과거 고식적인 수술요법에 의 한 여러 가지 문제정을 해결할 수 있었다. 치료 성공 여부는 안전하고 효과적인 경화제의 사용과 적절한 사용방법의 숙지, 의료용 고탄력스타킹에 의한 지속적인 압박에 있다. 모 세혈관 확장증 및 정맥류를 입원하지 않고 통증 없이 간단히 외래에서 시술할 수 있는 장 점이 있기에 정확한 적응증을 선정해서 치료하면 미용 부분을 담당하고 있는 성형외과에 서 안전하고 효과적으로 치료활 수 있으리라 생각한다.

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